Ervaring wijst uit dat oorzaken van onverwacht ernstige gebeurtenissen veel meer liggen in hoe de zorg is georganiseerd (proces) en dat veerkracht in het vinden van oplossingen (inhoud) van medewerkers deze juist kan voorkomen.
De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd heeft in 2023 acht meldingen van een onverwacht ernstige gebeurtenis ontvangen van Adrz, allen werden gedaan door een medewerker van Adrz zelf. In zeven van deze meldingen was sprake van een calamiteit.